คนไข้ตายในรพช.ไม่ได้นะเดี๋ยวมีเรื่อง

น้องบางคนคงเคยได้ยินคำพูดนี้ ซึ่งมักจะเป็นแพทย์รุ่นพี่เล่าให้ฟัง ซึ่งก็เป็นความจริงอยู่บ้างแล้วแต่กรณีนะ คงจะไม่เป็นอย่างนั้นทุกกรณีหรอก คำพูดที่ว่าให้ตายไม่ได้ เนื่องจากว่าชาวบ้านในอำเภอไกลๆส่วนหนึ่งมักจะคิดว่ารพช.เป็นโรงพยาบาลชั้น 2 ไม่สามารถดูแลญาติเขาได้ดีเท่าที่ควร ยังมีโรงพยาบาลจังหวัดอยู่อีกที่สามารถจะไปรักษาได้ คนไข้และญาติกลุ่มนี้มักจะคาดหวังให้หมอส่งคนไข้ไปรักษาต่อที่โรงพยาบาลจังหวัดหรือโรงพยาบาลศูนย์ไปเลย ในกรณีที่ญาติคิดว่าอาการเป็นหนักหรือรักษาที่นี่แล้วไม่ดีขึ้นซะที ซึ่งก็เป็นสิทธิของคนไข้ คราวนี้มันก็มักจะมีปัญหากับพวกเราซึ่งเป็นหมอเสมอว่า อาการหนักของคนไข้ กับอาการหนักของเรามักไม่ตรงกัน

หมอทุกคนเองที่อยู่รพช. พร้อมที่จะส่งคนไข้ไปโรงพยาบาลระดับสูงกว่าอยู่แล้ว ถ้าคิดว่าถึงจำเป็นและถึงเวลาที่เหมาะสมแล้ว คราวนี้เมื่อไรคือความจำเป็น และเมื่อไรคือเวลาที่เหมาะสมล่ะ คงตอบยากแล้วแต่คนไข้ และแล้วแต่หมอแต่ละคนเหมือนกันนะ นอกจากนี้เรื่อง Progression ของ โรคเป็นอีกอย่างหนึ่งที่สำคัญ บางครั้งมัน Progress ไปเร็วมาก หรือไปในทางที่คาดไม่ถึง ก็ทำให้แย่ลงได้มากๆ และทำให้ญาติไม่เข้าใจอาจกล่าวโทษหมอได้ ทั้งๆที่หมอเองก็คิดว่าได้รักษาอย่างถูกหลักวิชาการทุกอย่าง เกิดปัญหาขึ้นมาได้ น้องที่ยังไม่มีประสบการณ์ฟังอาจจะไม่เข้าใจนัก พี่จะลองยกตัวอย่างให้เห็นภาพพจน์นะ

ตัวอย่างที่1 “รอจนแย่แล้วค่อยส่ง”

          เป็น case Motorcycle accident ดูไม่รุนแรงมาก ตอนมาที่เรา GCS=13-14 ยังพูดไม่รู้เรื่องเท่าไร คนไข้เมาเหล้าด้วย หมอคนหนึ่งอยู่โรงพยาบาลชุมชนเล็กๆ ไกลจากตัวจังหวัดประมาณ 100 กม. จึงสั่ง Admit, NPO, Observe Neurosign, Vital sign q 1 hr เวลาผ่านไป 3 ชม. ผู้ป่วยซึมลง Score drop เหลือ 9 หมอมาดูอาการเลยตัดสินใจ Refer โดยใช้รถโรงพยาบาลและพยาบาลไปด้วย ไปถึงโรงพยาบาลจังหวัดต้องใส่ tube อาการแย่ลง ไป CT พบเป็น hematoma ขนาดใหญ่ สมมุติว่าผ่าตัดไม่ได้คนไข้เสียชีวิตในเวลาต่อมา

            ตัวอย่างแบบนี้น้องคงเห็นนะ ในฐานะน้องเป็นหมอ น้องจะทำเหมือนหมอคนดังกล่าวหรือเปล่านะ พี่เชื่อว่าน้องเองคงไม่กล่าวโทษหมอแน่นอน เพราะว่าคนไข้แย่ลงเป็นเพราะ disease มัน progress ขึ้น แต่ญาติละ น้องก็คงเดาได้เลยว่า ไม่พอใจมาก ยิ่งถ้าตอนมาถึงโรงพยาบาลทีแรก ญาติเกิดขอไปโรงพยาบาลจังหวัดแล้วนะ แล้วหมอก็บอกว่ายังไม่เป็นไร รอดูอาการก่อนก็ได้ ไปถึงที่นั่นเขาก็รอดูอาการเหมือนกันแหละ ญาติเฝ้าดูคนไข้ไป 3 ชม.เห็นว่าแย่ลงแล้วหมอถึงส่ง ญาติแน่นอนที่สุดต้องมาว่าหมอว่าทำไมถึงส่งช้า ถ้าส่งไปก่อนผ่าตัดทันคนไข้อาจจะรอด เรื่องราวแบบนี้เป็นความลำบากใจมากของหมอที่อยู่โรงพยาบาลชุมชน ซึ่งน้องต้องเจอแน่นอน คราวนี้น้องจะตัดสินใจอย่างไรดีล่ะ อะไรที่ไม่แน่ใจ Refer เลยดีไหม แต่ถ้า Refer ทุกคนที่ Score ยังดีอยู่แบบนี้ก็คงไม่ไหวแน่ หมอที่จังหวัดคงด่ามาแน่นอนเลย ก็คงต้องเลือก case ถ้ามาถึงแล้ว score ต่ำก็อย่าเก็บไว้เลย ถ้าเก็บไว้ต้องคุยกับญาติดีๆ บอกถึงลักษณะของโรคซึ่งบางทีเราต้องเสียเวลาคุยหน่อยเพื่อให้คนไข้เข้าใจ แต่ถ้าคุยแล้วญาติยังยืนยันว่าจะไป ก็คงต้องให้ไป อย่าลืมนะ เราไม่มีสิทธิเหนี่ยวรั้งคนไข้+ญาติได้ ยกเว้นในรายที่จะเป็นอันตรายถึงชีวิตในทันที ถ้าน้องไม่ได้ช่วย

             ตัวอย่างแบบนี้เป็นตัวอย่างที่ญาติมักคิดว่า หมอส่งช้า รอจนแย่แล้วค่อยส่ง Case อื่นๆที่ใกล้เคียงแบบนี้เช่น Case งูกัด ซึ่งยังไม่มี systemic symptoms, case UGIH ที่ตอนแรกยังไม่ Severe มาก, case เจ็บหน้าอกที่ก้ำกึ่งว่าเป็น Coronary disease หรือไม่ และ EKG ยังปกติ พอadmit ไปสักพักก็เกิด sudden cardiac death เลย, หรือ case ทางห้องคลอดทั้งหลาย เช่นคนไข้บ่นเจ็บมากแล้ว น้อง PV ดูมันก็ Progress ดี มาช่วงหลังๆ Cervix เปิดไม่ค่อยดี เราให้ synto ไป ไม่ดีขึ้น น้องรีบ Dx CPD และส่งไปรพศ. เกิดเด็กมี fetal distress หรือ เด็กไม่ดี เราเป็นฝ่ายเสียหายแน่ ถึงเด็กไม่เป็นไรเราก็ถูกว่าอยู่ดีว่าส่งช้า หมอน่าจะรู้ตั้งนานแล้วว่าคลอดไม่ได้ ก็ยังให้นอนเจ็บตั้งหลายชม. น่าสงสารหมอรพช.เหมือนกันใช่ไหม

 ตัวอย่างที่ 2 “ไม่เห็นดีขึ้นเลย หมอก็ลองเปลี่ยนยาอยู่นั่นเแหละ ไม่ยอมส่งคนไข้”

            ตัวอย่างนี้มักเป็น Case คนไข้ใน Ward ที่อยู่มาหลายวันแล้ว อาจจะเป็นโรคบางอย่าง ซึ่งน้องแน่ใจ และรักษาไปตาม line of management อยู่แล้ว แต่คนไข้ไม่ดีขึ้น และน้องก็รู้ และพยายามแก้ไขและเปลี่ยนยาต่อไป และคนไข้ก็ดันไม่ดีขึ้น แย่ลงอีกจนถึงจุดๆหนึ่งก็ต้อง Refer ทั้งๆที่คนไข้และญาติขอไปตั้งนานแล้ว ตัวอย่างเช่น case Acute Pyelonephritis ธรรมดา คนไข้มาด้วยอาการ typical ตรวจ UA ก็มี WBC จำนวนมาก น้องคิด Creatinine clearance แล้ว ก็เริ่ม Start ยา Gentamicin iv drip ผู้ป่วยยังมีไข้สูงในวัน-2วันแรก น้องมา Round ผู้ป่วยก็มีไข้สูงหนาวสั่น แต่อาการโดยทั่วไปอื่นๆปกติดี น้องคิดว่าไว้ให้ยาซัก 3 วันแล้ว ไข้น่าจะลงได้ และจะลอง Repeat UA ดู วันที่ 3 ไข้ก็ยังไม่ลง น้องสั่งให้เก็บ UA คนไข้และญาติเริ่มขอไปรักษาโรงพยาบาลจังหวัด น้องก็ Reassure คนไข้ ผล UA กลับมาตอนเย็น ผลยังมี WBC จำนวนมาก น้องคิดว่าเกิดจากเชื้อดื้อยา (อย่าลืมนะว่าที่รพช.ไม่สามารถ Culture ทำ Susceptibility test ไม่ได้) เลยคิดว่าจะลองเปลี่ยนยาดู น้องเปลี่ยนยาเป็น 3^rd generation cephalosporin โดยอาจจะให้ Ceftriaxone วันรุ่งขึ้นคนไข้ยังมีไข้สูงอยู่ BP เริ่ม Drop ลง วันต่อมาอาการไม่ดีขึ้น เริ่มมี Clinical Sepsis น้องจึงตัดสินใจ Refer ไปถึงโรงพยาบาลจังหวัด ปรากฏว่าต้องเข้า ICU คนไข้เสียชีวิตในเวลาต่อมา

             จากตัวอย่าง Case ดังกล่าว ก็เป็นเรื่องที่น่าสงสารสำหรับคนไข้และสำหรับหมอที่รพช.ด้วย หมอก็ทำถูกตามหลักวิชาการ แต่บังเอิญว่าคนไข้มีอาการหนักมาก ไม่ Response ต่อการรักษา คราวนี้ใครจะรู้ว่าคนไข้คนไหนจะสามารถตอบสนองต่อการรักษาโดยทั่วไปได้ล่ะ ยกตัวอย่างเช่น Case acute pyelonephritis ปกติถ้าให้ Genta iv drip แล้ว สมมุติว่า 90 % จะหายได้ อีก10 % ไม่ดีขึ้น และเกือบทั้งหมดจะดีได้ด้วยการให้ 3^rd generation cephalosporin ส่วนน้อยมากไม่ดีขึ้น และอาจเป็น sepsis ได้ ในคนไข้คนดังกล่าว ใครจะรู้ล่ะตั้งแต่ตอน Admit ว่าจะไม่ Response ไม่มีใครรู้หรอก NO ONE KNOW เราก็รักษาไปก่อน แล้วค่อยติดตามผลการรักษาเอา ถ้าไม่ดีขึ้น เรายังมียาให้ใช้อยู่ ถ้าหมดอาวุธของเราแล้ว เราถึงจะ Refer แต่คนไข้และญาติมักไม่มีใครเข้าใจ หมอพยายามรักษาอย่างถูกต้องแล้ว แต่คนไข้ไม่ดีขึ้นเอง คำกล่าวนี้คนไข้และญาติมักจะเห็นว่าเป็นคำแก้ตัว ฟังไม่ขึ้น ทางที่ดีเราต้องพยายามบอกคนไข้เสมอว่าเรากำลังทำอะไรอยู่ และถ้าไม่เป็นไปตามที่เราคิดเราจะทำอย่างไร Doctor-patient relationship ค่อนข้างสำคัญมากในปัญหาแบบนี้  

            การสร้างความน่าเชื่อถือให้คนไข้เป็นสิ่งที่สำคัญมาก ถ้าน้องมีบารมีพอ ดูท่าทางน่าเชื่อถือ หรือเคยอยู่ที่นั่นมานาน เริ่มมีชื่อเสียง ชาวบ้านแถวนั้นเริ่มเชื่อถือปัญหาเหล่านี้จะมีไม่มาก การที่จะสร้างความน่าเชื่อถือ หรือสร้างบารมีนั้น ต้องค่อยๆสร้าง ค่อยๆสะสมไป ตัวโรงพยายาบาลเองก็มีส่วนเหมือนกัน ถ้าเหตุการณ์ทั้งหมดเกิดที่โรงพยาบาลจังหวัด หรือโรงพยาบาลศูนย์ หรือโรงเรียนแพทย์ ซึ่งมีชื่อเสียง น้องจะไม่เจอคนไข้ที่ขอย้ายไปรักษาที่อื่นเท่าไร เพราะเขาเชื่อว่ามาถึงที่สุดแล้ว หมอที่นี่รักษาไม่ได้ คงไม่มีหมอที่ไหนรักษาได้แล้ว หรือไปที่ไหนก็คงเหมือนกัน  การอยู่ในโรงพยาบาลใหญ่ๆ หมอมักจะได้ Credit ไปพอสมควรทีเดียว และหมอที่โรงพยาบาลใหญ่ๆที่รับ Refer นั่นแหละสามารถจะช่วยหมอรพช.หรืออาจจะทำให้เรื่องราวแย่ลงได้มากๆ